Hvordan er omsorg klarte til en pasient innlagt som en krise til en akutt medisinsk sengepost med et diagnoisis av lungebetennelse for to dager siden. Tilstanden har deterionated siden admission.?
Hvordan er omsorg klarte til en pasient innlagt som en krise til en akutt medisinsk sengepost med et diagnoisis av lungebetennelse for to dager siden. Tilstanden har deterionated siden admission.?
Care Management må ta fem retninger:
Palliativ tiltak
identifikasjon av lungebetennelse
behandling av lungebetennelse
underliggende årsaksfaktorer og deres behandling
samlede pasientens tilstand.
Etter to dager jeg antar at du har kjørt oppspytt og blodkulturer, samt en CBC, etc., og startet et kurs for levofloxacin og /eller gentamicin, og fant at resultatene skal være mindre enn sterling. Jeg vil også anta at du testet negativt for LRE. Så, jeg gjetter du antar en viral årsak, eller noe kryptisk, knyttet til en underliggende årsak som vi ikke har diskutert her (kanskje et svekket immunforsvar). Du bør kanskje vurdere daptomycin (merk at testing på daptomycin innebærer at det fungerer best på Gram pos - dette er ikke nødvendigvis den eneste reelle effekten - les ALLE data) eller Zyvoxid hvis du anser det å være en resistent bakterie, noen av de antivirale, eller noe å angripe eventuelle underliggende problemer (for eksempel at immun tilstand jeg holder mistanke) .Bear i bakhodet at i Amerika, er vi av og til ser stammer av ulike bakterier som ikke lenger er følsom for mange penicillin varianter. Avhengig av hvor skarp lab er og dine relasjoner med dem, kan det være lurt å nevne this.From en ledelse ståsted, palliative metoder, pust og O2 Lør fremst bør være fokus til en behandlingsplan er utviklet. Jeg vil også planlegge for potensiell smitte, som luftbårne varianter er en possibility.Warning - dette er på ingen måte tolkes som medisinske råd, heller er jeg en lege. ALTERNATIV SVAR: Overall, jeg er enig med cjonb utmerkede svar. Jeg kan imidlertid få opp et par andre punkter av interesse /for tanken. Om historien:
Hvor gammel er pasienten? Såvidt epidemiologisk informasjon går, dette er rett opp der på listen av betydning. En ung og en gammel pasient har svært ulike pathophysiologies av sykdom for lungebetennelse.
Hvor bor de? Hvilken del av verden /land? Har de bor hjemme eller på sykehjem? Dette spiller også en stor rolle. Mange sykdommer er mer vanlig sees i visse områder av verden, og ikke i det hele sett i andre. Hvis de bor på sykehjem, de er mye mer sannsynlig å ha en lungebetennelse eller en lungebetennelse med en resistent organisme.
Hvilke andre medisinske problemer har de? Dette kan faktor i hva vi behandle personen med, eller kan gi et hint om hva du skal se etter.
Har de blitt behandlet med alle antibiotika i den siste måneden eller to? Gjør du mye mer sannsynlig å ha en resistent organisme.
Har de vært innlagt på sykehus i det siste? Mer sannsynlig å se merkelige eller resistente organismer
Noen merkelige eksponeringer? Kan det være miltbrann (bønder, tanners, etc), eller annen merkelig grunn?
Enhver reise? Slags passer inn med hvor de bor ...
Er vi sikker på at dette er lungebetennelse? Kan dette være en masse? Mange massene vil være forkledd som en lungebetennelse, eller føre til en obstruktiv atelektase eller effusjon som kan se ut som lungebetennelse. Hvis det ikke blir bedre, kan du vurdere en CT for å sørge for at det ikke er masse, spesielt hvis pasienten er en røyker.
Hva er deres HIV-status? Ingen liker å snakke om det, men mange problemer er mer sannsynlig å være ute i venstre felt hvis pasienten er HIV positiv, spesielt hvis deres CD4-tallet er svært lav. Nå snakker vi om ting som Pneumocystis carinii (jirovekii) lungebetennelse, Mycobacterium avium, noen rare soppinfeksjoner, osv ...
Om dagens situasjon:
På hvilken måte har de forverret seg ?
Er de puste tilstrekkelig? Er de kontrollere sine sekreter? Hvis ikke, kan trenge å bli intubert og mekanisk ventilert.
Hva er de vitale tegn?
Er de febrile? Fortsatt feber, eller tilbakevendende spiking feber kan bety en annen organisme har tatt over, eller lungebetennelse kan ha slått til en byll eller infisert effusjon som må dreneres.
Er de hypotensive? Hvis hypotensive, de trenger å bli gjenopplivet og muligens startet på pressorer. Sepsis og sjokk er meget alvorlige, og trenger å bli behandlet tilfredsstillende eller dødeligheten er ganske høy. Må vurdere kortikosteroider og følg melkesyrenivåene hvis septisk, selv om steroider faller i unåde denne måneden, kan de være tilbake i neste måned :)
Hva er de kulturene som viser? Selv om det, på 2 dager, vil sannsynligvis ikke ha en nøyaktig identifikasjon av organismen, bør det være et grunnleggende morfologi og gram flekk tilgjengelige nå. Dette kan peke deg i en retning så langt som antibiotika.
Hva antibiotika har de vært på? Hvis de er virkelig denne syke, bør være på bredspektret antibiotika, sannsynligvis cefepim hvis bekymret for pseudomonas, og vancomycin. Hvis det er verre, bør også dekke for viral infeksjon, og hvis immunsuppresjon eller soppinfeksjon er på bordet, med en soppdrepende av valget. Kan være lurt å vurdere en bronkoskopi og bronchoalveolar kylling for å få et godt utvalg av lunge væske for kultur. Hostet opp spyttprøver er i ferd med verdiløs for kultur.
Kan det være en komorbid MI forekommende? Dette er en ikke-uvanlig årsak til akutt forverring, spesielt i riktig alders- og risikogruppe.
Kan det være en komorbid infeksjon? Også, ikke helt uvanlig. C. diff diaré er et økende problem, spesielt i intensivavdelinger, men alle etasjer føler smerte. Andre steder som kan være infisert, kan være urin (spesielt hvis det er et Foley på plass), galleblæren (Hvis det syke, acalculous kolecystitt bør tas i betraktning), en infisert effusjon (parapneumonic effusjoner er svært vanlig). Hvis ventilert, kan det være en samtidig ventilator assosiert pneumoni på toppen av den allerede foreliggende lungebetennelse.
Kan dette være ARDS? Enhver veldig syk person, spesielt en på mekanisk ventilasjon, men NOEN syk person kan utvikle akutt lungesviktsyndrom (ARDS). Dette er en meget alvorlig komplikasjon av alvorlig sykdom hvor lungene blir meget gjennomtrengelig for væske, og i det vesentlige fylle opp som bobler, slik at oksygenering ikke kan forekomme. Dette har en høy dødelighet, selv om det er overkommelig, hvis fanget tidlig.
Om framtidig forvaltning:
Har pasienten må overføres til et høyere omsorgsnivå? Hvis denne pasienten ikke er i ICU allerede, kanskje de burde være. Hvis de ikke blir bedre i ICU, de trenger å bli overført til et regionalt senter for omsorg og tilgang til spesialister ikke tilgjengelig på det nåværende anlegget?
Hva er pasientens ønske om intubering og mekanisk ventilasjon?
Ville de ønsker HLR
? Ville de ønsker å leve i et sykehjem, hvis de ikke allerede?
Alle disse må tas opp for å gjøre Kron og mynt av situasjonen. Jeg kan tenke meg en veldig veldig syke mennesket her. Men igjen, jeg ser vanligvis på den mørkere siden av ting, så kanskje jeg er å overreagere.
